新冠复阳来袭，癌症患者如何自我保护？临床医生如何对针对治疗？_焦点热议

(资料图片)

*仅供医学专业人士阅读参考

降低脆弱人群COVID-19风险！

5月5日，世界卫生组织宣布，新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”。然而，新的变异毒株造成了不少国人的新冠二次感染，也就是我们常说的“复阳”。癌症患者是COVID-19相关不良结局风险特别脆弱的人群。总体而言，包括患和未患癌症的患者在内的初步研究证实，癌症患者发生COVID-19相关并发症和死亡的风险较高。 对COVID-19和癌症患者二次感染的后续研究调查了与COVID-19严重程度和死亡率相关的患者和疾病相关因素。在本文中，我们将与COVID-19导致癌症患者结局恶化相关的特定危险因素的数据进行了统计，重点关注如何理解建议的指南，以降低这一脆弱人群的COVID-19风险。 癌症患者COVID-19感染的关键危险因素 癌症本身 在中国关于COVID-19的最初报告中，癌症患者的感染率高于一般人群。在这些研究中，癌症患者只占COVID-19病例的一小部分。在一项纳入武汉1099例COVID-19确诊患者的早期观察性研究中，5.0%的患者需要入住重症监护病房（ICU）， 2.3%需要机械通气，1.4%死亡。尽管只有0.9%的患者被诊断为癌症，但癌症患者中严重疾病的发生率显著高于一般人群（30% vs 16%）。总之，这些初步研究（包括患癌症和未患癌症的患者）证实，癌症患者发生COVID-19相关并发症和死亡的风险较高。 癌症状态 不同研究小组进一步研究了癌症状态对COVID-19结局的影响。虽然活动性癌症的定义在一系列报告中有所不同，但一般而言，活动性癌症被定义为患实体瘤和/或近期接受癌症治疗（诊断COVID-19后90日）的患者发生的转移性疾病。在CCC-19报告中，与处于缓解期或无疾病证据的患者相比，活动性或进展性癌症患者的30天死亡率较高。其他研究也证实，与无远处转移或复发疾病的患者相比，有远处转移或复发疾病的患者发生更严重COVID-19结局的风险增加。总之，这些数据提示，活动性癌症患者特别容易出现COVID-19的不良结局，因此在采取降低风险策略时需要特别考虑。 恶性肿瘤类型 许多不同的登记系统和联盟表明，血液系统恶性肿瘤（HM）患者的严重程度和死亡率增加。HM导致一系列免疫改变，这些改变可能削弱SARS-CoV-2引起的免疫应答。研究表明，HM患者的病毒载量高于非癌症患者和实体瘤患者。此外，与实体瘤患者相比，HM患者的重症、危重COVID感染率较高，死亡风险显著增加。无论诊断时间如何，也无论是否同时接受任何特异性治疗（化疗、靶向治疗或免疫治疗），患者的死亡风险均增加。 癌症治疗的类型 癌症患者接受不同类型的全身性治疗，具有不同的作用机制、毒性特征和结局。这些疗法包括激素、靶向、细胞毒性化疗和免疫疗法，包括基于细胞的治疗。几份报告研究了全身性治疗类型对COVID-19结局的影响。 对CCC-19登记系统进行的一项全面综述结果表明，在确诊COVID-19后3个月内接受细胞毒性化疗与COVID-19疾病严重程度和30日死亡率较差相关。在细胞毒性治疗方案中，R-CHOP、铂类联合依托泊苷和DNA甲基转移酶抑制剂与30天全因死亡率最高相关。 同样，关于免疫疗法对COVID-19癌症患者COVID-19结局的影响，结果也好坏参半。免疫疗法具有特殊的风险。一方面，PD-1被假设通过增强免疫控制和病毒清除来改善结果，而另一方面，它可以导致过度炎症，细胞因子风暴和ARDS。在一份评估癌症治疗类型对COVID-19和癌症患者结局作用的综合报告中，在过去3个月内接受免疫治疗的患者与未接受任何治疗的患者的死亡率没有显著关联。其中一份报告体现了相互矛盾的证据：在对包含17名癌症患者的3581项研究进行亚组分析时，90天内接受了免疫治疗的患者表现出恶化风险增加（OR：2.53，95%CI 1.30–4.91，P = 0.006）。 合并症 多项独立于潜在癌症状态的系列研究显示，有潜在高血压、糖尿病、肺部合并症以及肾脏和心血管合并症的患者的死亡风险增加。合并症的数量与相关的COVID-19风险之间存在关系。 吸烟 吸烟对免疫和肺功能有许多不利影响。与肺部合并症一样，吸烟会因气道和实质受损而减少肺储备，从而加剧 COVID-19 的有害影响。研究通过将患者分为当前、以前或从不吸烟来评估吸烟的影响。吸烟状况已被证明是COVID-19患者死亡率的独立因素。 癌症患者如何进行自身保护？ 在高危癌症人群中，预防对于遏制大流行对癌症患者的影响至关重要。在患者、卫生系统和人口层面已经做出了努力，以减轻持续爆发对癌症患者的影响。这包括 （1） 筛查、屏障和隔离策略 ；（2）准备个人防护装备 ；（3）疫苗接种；（4） 全身治疗。 屏障和隔离策略 卫生系统已经适应了大流行，并制定了缓解战略，以优化对癌症患者的护理服务。在进入临床空间之前对工作人员和患者进行症状筛查， 在接受抗肿瘤治疗、程序/手术或接受放射治疗之前进行无症状 COVID-19 检测，以及制定访客政策以限制临床空间的大量占用。此外，在临床医生工作空间中设置了物理屏障，以限制传播。 在人口层面，实施了社交距离措施，以减轻COVID-19传播的风险。在这场大流行期间，许多其他干预措施发挥了有影响力的作用，包括关闭学校、隔离老年人、限制社交聚会、非紧急救援人员的“在家工作策略”、病例隔离、旅行限制以及特定国家的边境关闭。与基线混合模式相比，锁定期间实施的接触基质的变化使接触人数减少了81%。 口罩和个人防护设备 自大流行开始以来，肿瘤学实践中一直执行严格的口罩和个人防护设备 （PPE） 政策。不同地区个人防护装备的可用性和COVID-19的发病率使这些政策在不同的癌症中心具有动态性和差异性。一般来说，所有医疗保健提供者和患者在中心内仍然需要佩戴口罩。 疫苗接种 这场大流行的紧迫性是全球研究界快速开发针对COVID-19的疫苗的催化剂。两种mRNA疫苗（辉瑞-生物科技COVID-19疫苗和Moderna COVID-19疫苗）已获得FDA的全面批准。这些疫苗中的每一种都需要间隔三到四周进行两次注射。目前，建议所有6个月以上的个人接种疫苗。报告疫苗疗效的试验均未明确针对癌症患者进行。一些试验对癌症患者，特别是接受抗癌治疗的患者，制定了部分排除标准。例如，免疫抑制或缺陷患者以及在特定时间间隔接受全身免疫抑制剂的患者最初被排除在入组之外。尽管如此，疫苗接种已被证明是减轻个体患者疾病严重程度和社区内病毒传播的有效策略。随着时间的推移，疫苗效力会受到侵蚀。因此，有必要定期增强免疫力，并且需要定制“加强”疫苗以诱导对同时传播的菌株的免疫反应。 全身治疗 在2023年2月底出现SARS CoV-2021的奥密克戎变异株之前，FDA已经为长效单克隆抗体（例如替沙吉维单抗加西加维单抗（Evusheld））发布了一系列紧急使用授权（EUA），用于某些成人和儿科个体的暴露前预防COVID-19。正如不同的研究表明，免疫功能低下的患者对疫苗的免疫反应较低。因此，Evusheld被授权用于由于基础疾病或服用免疫抑制药物或可能对疫苗接种没有充分反应的治疗而免疫系统中度至重度受损的非感染者。它还被授权用于那些由于对COVID-19疫苗和/或这些疫苗的成分有严重不良反应史而不建议接种COVID-19疫苗的个人。 临床医生如何对癌症患者进行治疗？ 门诊管理 随着对SARS CoV-2的中和性单克隆抗体疗效下降，治疗努力越来越多地转向抗病毒药物。目前有两种口服抗病毒药可用于包括癌症在内的高危患者人群：利托那韦增强的尼马他韦（nirmatrelvir）和莫那匹韦（molnupiravir）。Nirmatrelvir对在病毒复制中起重要作用的病毒蛋白酶有活性，这表明Nirmatrelvir对已知感染人类的所有冠状病毒均有抗病毒活性。它的包装是利托那韦，一种强大的增强剂。莫那匹韦（Molnupiravir）是诱变性核糖核苷的前药形式，可导致病毒突变和致死性突变，从而产生强效抗病毒作用。在最初未住院、未接种疫苗的轻至中度COVID-19成人患者中，molnupiravir的3期试验显著降低了住院死亡率或29日死亡率。 住院管理 对于住院患者，来自随机对照试验的数据支持在COVID-19住院患者中使用瑞德西韦、地塞米松以及托珠单抗或巴瑞替尼。在所有这些治疗方法中，地塞米松在接受有创机械通气或单独吸氧的患者中降低了28日死亡率。除瑞德西韦外，其他治疗（包括羟氯喹、洛匹那韦、伊维菌素和干扰素β -1）对死亡率、住院或开始通气均无任何影响。 抗凝 COVID-19与血栓形成、弥散性血管内凝血（DIC）和细胞因子风暴相关。关于凝血的使用指南在不断发展。Padua、IMPROVE或caprine等各种风险评估工具可用于评估COVID-19和癌症患者的VTE风险。随着新型冠状病毒肺炎的管理，抗凝治疗也成为管理的重要组成部分。抗凝不仅可以预防血栓形成，还可以延缓甚至阻止DIC的进展。美国血液学会（American Society of Hematology）、NIH、NICE和WHO的共识指南建议对所有无禁忌证的住院患者开始标准预防性给药。 讨论与未来展望 患者、卫生系统和社区层面的适应性将是降低COVID-19大流行期间癌症患者风险的关键。在整个大流行期间，隔离和掩蔽策略已经发展到可以降低风险。疫苗接种率显著提高。不同的癌症学会已经发布了在这场大流行期间有效癌症护理提供的指南。 随着整个大流行期间新指南和实践政策的发展，癌症实践将继续适应。COVID 后综合征或长期 COVID 后遗症是癌症患者真正关心的问题。世界各地的医疗保健实践已开始建立后 COVID 诊所，以解决了解这种生存负担的艰巨任务。此外，未来将告诉我们COVID-19是否会在普通人群中增加恶性肿瘤风险。 COVID-19二次感染的大流行对癌症患者的护理服务产生了巨大影响。临床医生、研究人员、卫生系统管理人员和政策制定者之间的持续合作对于确保优化癌症患者的护理提供策略非常重要。在大流行之后的未来几年，以患者为中心的创造性解决方案将至关重要。 长按识别二维码 或点击阅读原文 精彩资讯等你来

参考文献

[1]Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA (2020) 323(13):1239–42. [2]Palmieri C, Turtle L, Docherty A, Harrison E, Drake T, Greenhalf B, et al. 1670O prospective data of first 1,797 hospitalised patients with cancer and COVID-19 derived from the COVID-19 clinical information network and international severe acute respiratory and emerging infections consortium, WHO coronavirus clinical characterisation consortium. Ann Oncol (2020) 31:S992. [3]OnCovid Study G, Pinato DJ, Patel M, Scotti L, Colomba E, Dolly S, et al. Time-dependent COVID-19 mortality in patients with cancer: An updated analysis of the OnCovid registry. JAMA Oncol (2022) 8(1):114–22. [4]Francescangeli F, De Angelis ML, Baiocchi M, Rossi R, Biffoni M, Zeuner A. COVID-19-Induced modifications in the tumor microenvironment: Do they affect cancer reawakening and metastatic relapse? Front Oncol (2020) 10:592891. [5]Lee LYW, Cazier JB, Starkey T, Briggs SEW, Arnold R, Bisht V, et al. COVID-19 prevalence and mortality in patients with cancer and the effect of primary tumour subtype and patient demographics: A prospective cohort study. Lancet Oncol (2020) 21(10):1309–16. [6]Maia C, Martin-Sanchez E, Garces JJ, De Cerio AL, Inoges S, Landecho MF, et al. Immunologic characterization of COVID-19 patients with hematological cancer. Haematologica (2020) 106(5):1457–60. [7]Aries JA, Davies JK, Auer RL, Hallam SL, Montoto S, Smith M, et al. Clinical outcome of coronavirus disease 2019 in haemato-oncology patients. Br J Haematol (2020) 190(2):e64–7. [8]Klebanov N, Pahalyants V, Murphy WS, Theodosakis N, Zubiri L, Klevens RM, et al. Risk of COVID-19 in patients with cancer receiving immune checkpoint inhibitors. Oncologist (2021) 26(5):e898–901. 本文首发：找药宝典 责任编辑：Sheep

*医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。